患者張某，因“嚴(yán)重腹腔感染，膿毒癥休克”于8月8日收住濰坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，經(jīng)抗感染、抗休克、呼吸機(jī)輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，病情穩(wěn)定。但是由于長(zhǎng)期機(jī)械通氣，患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難。

　　9月20日，首次嘗試拔除氣管插管失敗，患者面對(duì)即將氣管切開(kāi)、長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)的前景，情緒抑郁悲觀。針對(duì)以上情況，重癥醫(yī)學(xué)科邀請(qǐng)康復(fù)科、臨床心理科多學(xué)科合作。同時(shí)，重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師孫建霞、李克鵬及呼吸治療師龐清偉，針對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估與分析，認(rèn)為患者脫機(jī)困難原因的關(guān)鍵點(diǎn)是膈肌萎縮甚至癱瘓導(dǎo)致患者膈肌的厚度、動(dòng)度以及變異度發(fā)生了變化。

呼吸治療師正在為患者進(jìn)行纖支鏡治療。

　　正常成年女性的膈肌厚度為0.22cm-0.28cm，膈肌動(dòng)度為1.6±0.3cm，呼吸治療師給予膈肌超聲價(jià)檢查發(fā)現(xiàn)，患者膈肌厚度為0.17cm，膈肌動(dòng)度為0.84cm，給予呼吸肌功能監(jiān)測(cè)得到患者的口腔閉合壓（P0.1）為0~1cmH?O，最大吸氣負(fù)壓（MIP）為-6cmH?O，遂給予患者壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）的模式進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）鍛煉同時(shí)給于抗阻訓(xùn)練。

　　經(jīng)過(guò)五天的抗阻訓(xùn)練，患者的P0.1與MIP仍未恢復(fù)。經(jīng)過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力量非常弱，幾乎喪失呼吸控制能力。呼吸機(jī)在PSV+PEEP模式時(shí)同時(shí)存在吸氣壓（PI）和最小頻率（f），患者在自主呼吸較弱時(shí)，呼吸機(jī)給予的是控制通氣，而不是自主通氣，這也是患者呼吸機(jī)依賴的一個(gè)原因。為此，呼吸治療師調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，降低呼吸機(jī)支持條件，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸控制，同時(shí)給予患者抗阻訓(xùn)練。抗阻訓(xùn)練觸發(fā)壓力從-1cmH?O開(kāi)始，逐漸增加最大到-3cmH?O，患者M(jìn)IP增加到-15~-18cmH?O；P0.1增大到2cmH?O；膈肌厚度增大到0.27cm；膈肌活動(dòng)度增加到1.65cm。經(jīng)過(guò)九天的訓(xùn)練，患者拔除氣管插管，并給于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與高流量濕化氧療序貫脫機(jī)，最終脫機(jī)成功，實(shí)現(xiàn)自主呼吸，并于11月3日康復(fù)出院。

　　呼吸治療師（respiratory therapist，RT）是指在醫(yī)師指導(dǎo)下，運(yùn)用心肺功能支持和康復(fù)專業(yè)知識(shí)對(duì)心肺功能不全或者異常者給予診斷、治療以及護(hù)理的專業(yè)技術(shù)人員。可在急危重癥患者的搶救，呼吸支持、呼吸生理監(jiān)測(cè)、呼吸功能評(píng)估、心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試、機(jī)械通氣患者管理、輔助建立人工氣道、人工氣道管理（包括氣管鏡、氣道廓清治療）、氧療、霧化治療、氣道廓清分級(jí)管理、肺康復(fù)等方面發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

　　今年3月，濰坊市人民醫(yī)院護(hù)理部選派重癥醫(yī)學(xué)科主管護(hù)師龐清偉前往浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科進(jìn)行為期6個(gè)月的呼吸治療師培訓(xùn)并取得了高級(jí)呼吸治療師資質(zhì)。目前，重癥醫(yī)學(xué)科已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展了呼吸功能評(píng)估、人工氣道管理（包括氣管鏡、氣道廓清治療）、肺康復(fù)等呼吸治療新業(yè)務(wù)，為更多的重癥患者帶來(lái)康復(fù)希望。

　?。H坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 孫淑青 供稿）