“濰坊惠民保”8月26日正式發(fā)布后,受到市民的關(guān)注,上線當(dāng)天參保人數(shù)達(dá)到10.6萬。日前,不少市民打電話咨詢用“濰坊惠民保”理賠需要準(zhǔn)備什么材料,怎樣進(jìn)行理賠,適合哪些人購買?8月31日,記者聯(lián)系到市醫(yī)保局的工作人員,對市民提出的疑問進(jìn)行詳細(xì)解答。

　　濰坊日報(bào)社全媒體記者王路欣

　　對于用“濰坊惠民保”理賠需要準(zhǔn)備什么材料,市醫(yī)保局的工作人員表示,要分情況而定。首先是“一站式”結(jié)算。參保人在濰坊市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用、醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢性病自付費(fèi)用、醫(yī)保范圍外住院特定合理藥品、特殊高額耗材費(fèi)用,符合基本醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的,出院結(jié)算時(shí),“濰坊惠民保”與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助、特惠保險(xiǎn)等同步“一站式”結(jié)算,參保人僅需承擔(dān)剩余個(gè)人自付部分,無需額外提交理賠材料。

　　其次是非“一站式”結(jié)算。對于未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算(包括但不限于異地就醫(yī)、生育并發(fā)癥等)的,參保人發(fā)生符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行線下人工理賠。參保人可以到參保所在地醫(yī)保服務(wù)大廳提交理賠申請材料。根據(jù)申請的保障不同,申請材料有:

　　一、醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用、醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢性病自付費(fèi)用、醫(yī)保范圍外住院特定合理藥品、特殊高額耗材費(fèi)用責(zé)任理賠材料。包括保險(xiǎn)金申請人、參保人身份證明；參保人或受益人銀行賬戶；住院病歷(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、醫(yī)囑單等)、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；對已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助、特惠保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明；保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　二、特定高額藥品費(fèi)用、特定特殊療效藥品費(fèi)用。這包括保險(xiǎn)金申請人、參保人身份證明；參保人或受益人銀行賬戶；濰坊市醫(yī)保特定高額藥品使用評估表；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票。

　　三、特別說明的情況有,若參保人是未成年人,需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；若參保人身故,需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；若參保人委托他人申請理賠,需簽署授權(quán)委托書,授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名,且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng),并提供委托雙方身份證件；保險(xiǎn)金作為參保人遺產(chǎn)時(shí),還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　對于“濰坊惠民保”的理賠步驟,市醫(yī)保局的工作人員表示,市民可通過以下三步完成理賠。

　　第一步是理賠咨詢,可在濰坊惠民保專屬服務(wù)熱線400-992-0536上進(jìn)行線上咨詢,客服人員會提供理賠指引服務(wù)。第二步是理賠申請,濰坊惠民保結(jié)算平臺與濰坊醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算直聯(lián),2021年11月1日0時(shí)起至2022年10月31日24時(shí)止,在濰坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用,在醫(yī)院端直接由醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算賠付待遇,無需再向保險(xiǎn)公司申請理賠。第三步是完成理賠,在醫(yī)院端無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算的,根據(jù)審核結(jié)果將理賠款支付到參保人或法定收益人賬戶。

　　“濰坊惠民保”適合哪些人買呢?市醫(yī)保局的工作人員建議,首先是高齡人群。很多保險(xiǎn)公司考慮到老人和小孩更易生病或發(fā)生意外,對他們設(shè)置的保費(fèi)往往很高,而且有年齡、健康情況限制。“濰坊惠民保”不限年齡,無論老少都是149元,非常適合為家中老小添一份保障。其次是健康異常人群。商業(yè)健康險(xiǎn)在投保前都要填寫健康告知,不符合條件的很容易被拒保。如百萬醫(yī)療險(xiǎn)對三高、糖尿病人群一般就是拒保。“濰坊惠民保”則無需健康告知。再次是特殊職業(yè)人群。市面上大部分商業(yè)保險(xiǎn)都對職業(yè)有限制,從事高危職業(yè)的人更容易被拒保,而“濰坊惠民保”不限職業(yè),只要你有濰坊醫(yī)保且處于參保狀態(tài)就可以購買。最后,“濰坊惠民保”還適合除了社保外沒有任何商業(yè)保險(xiǎn)的人群。

　　市醫(yī)保局的工作人員表示,通俗地講,醫(yī)保和“濰坊惠民保”之間的關(guān)系就像毛衣與羽絨服,互相補(bǔ)充,相互加持。在天氣不那么冷的秋天,穿一件毛衣(醫(yī)保)足以御寒。但到了冬天,只穿毛衣就不夠了,就需要再穿一件更保暖抗寒的羽絨服(“濰坊惠民保”),毛衣加羽絨服,溫暖十足。