10月16日，醫(yī)院心內(nèi)一科電生理團(tuán)隊(duì)成功為一位心臟瓣膜置換術(shù)后雙折反機(jī)制心房撲動(dòng)患者實(shí)施三維標(biāo)測(cè)射頻消融手術(shù)，患者術(shù)后轉(zhuǎn)為正常竇性心律，于第二天順利出院。

　　患者臨床資料

　　心內(nèi)一科副主任醫(yī)師陳彥波診治一位特殊病人：患者男，32歲，因“心慌、胸悶5月”就診，行心電圖示心房撲動(dòng)（如圖1），進(jìn)一步精確分析心電圖為非典型房撲，即非臨床常見(jiàn)的“三尖瓣峽部房撲”，結(jié)合患者曾因“心臟三尖瓣脫垂”行“三尖瓣機(jī)械瓣置換+臨時(shí)起搏器植入術(shù)”，考慮房撲為瘢痕相關(guān)性房撲，給予口服藥物及靜脈轉(zhuǎn)復(fù)藥物均無(wú)效，患者癥狀無(wú)緩解，心率在120-180次/分。考慮患者瘢痕相關(guān)房撲藥物轉(zhuǎn)復(fù)可能性小，電復(fù)律存在風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)可能性大，決定給予“微創(chuàng)介入射頻消融術(shù)”治療。

　　圖1 可見(jiàn)規(guī)則房撲F波

　　手術(shù)過(guò)程——電生理檢查

　　完善術(shù)前準(zhǔn)備上臺(tái)后：

　　第一步 行電生理檢查術(shù)：心房撲動(dòng)表現(xiàn)為周長(zhǎng)260ms,冠狀竇CS9-10早于CS1-2，初步判定房撲折返環(huán)來(lái)自右心房（如圖2）。

　　圖2 心房a波CS9-10早于CS1-2

　　第二步 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下行房撲三維標(biāo)測(cè)，三維標(biāo)測(cè)激動(dòng)順序圖如圖3。

　　圖3 可見(jiàn)房撲傳導(dǎo)沿紅→橙→黃→綠→青→藍(lán)→紫方向傳導(dǎo)（藍(lán)色圓點(diǎn)為標(biāo)注雙電位瘢痕區(qū)，白色實(shí)線為手術(shù)瘢痕后形成的電阻滯線，白色圓點(diǎn)為三尖瓣環(huán)）

　　第三步 分析激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖，標(biāo)測(cè)出右心房游離壁存在一條細(xì)長(zhǎng)雙電位形態(tài)a波為外科手術(shù)切口瘢痕，上腔靜脈、下腔靜脈分別標(biāo)測(cè)出環(huán)形雙電位形態(tài)a波為上下腔靜脈插管瘢痕；結(jié)合三維顏色激動(dòng)順序可見(jiàn)到兩個(gè)折返環(huán)：圍繞白色瘢痕線的折返環(huán)，圍繞三尖瓣峽部的折返環(huán)（如圖4）。

　　圖4 兩個(gè)折返環(huán)標(biāo)測(cè)圖

　　第四步 存在兩個(gè)折返環(huán)，會(huì)有一個(gè)主導(dǎo)環(huán)，一個(gè)副導(dǎo)環(huán)，必須明確分別出主輔環(huán)，根據(jù)此時(shí)情況決定行高頻率起搏拖帶確定主導(dǎo)環(huán)。進(jìn)行拖帶標(biāo)測(cè)：分辨在疤痕兩側(cè)，阻滯線與下腔之間，三尖瓣峽部進(jìn)行240ms拖帶，三點(diǎn)的PPI-TCL均小于30ms；三尖瓣峽部進(jìn)行拖帶PPI-TCL 35ms，提示圍繞疤痕的折返環(huán)為主導(dǎo)環(huán)，三尖瓣峽部折返環(huán)為副導(dǎo)環(huán)（如圖5）。

　　圖5 拖帶PPI-TCL間期決定主環(huán)

　　手術(shù)過(guò)程——射頻消融

　　第一步 消融主導(dǎo)環(huán)：決定將游離壁的疤痕消融連接至下腔靜脈，截?cái)鄧@瘢痕的折返環(huán)，消融約5個(gè)靶點(diǎn)后，房撲速度減慢，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)從260ms左右變成了310ms，說(shuō)明主導(dǎo)環(huán)已截?cái)?，但是心?dòng)過(guò)速并未中止，表現(xiàn)為典型三尖瓣峽部房撲特點(diǎn)，此時(shí)房撲由副導(dǎo)環(huán)三尖瓣峽部折返環(huán)維持（如圖 6）。

圖6 消融主導(dǎo)環(huán)，心動(dòng)過(guò)速周期改變

　　第二步 消融副導(dǎo)環(huán)：自三尖瓣瓣環(huán)6點(diǎn)鐘位置消融至下腔靜脈，在消融到第三個(gè)點(diǎn)的時(shí)候心動(dòng)過(guò)速中止，轉(zhuǎn)為正常竇性心律（如圖 7）。繼續(xù)消融鞏固消融線，三尖瓣峽部拉斷后，分別在線的兩端起搏大頭和冠狀竇CS9-10結(jié)果均顯示S-A間期大于120ms，三峽線雙向阻滯。

圖7 房撲終止，轉(zhuǎn)為竇性心律

　　手術(shù)過(guò)程——誘發(fā)驗(yàn)證

　　反復(fù)給予S1S1遞增刺激誘發(fā)，S1S2多程序刺激誘發(fā)，均不能誘發(fā)房撲發(fā)作，考慮消融成功，結(jié)束手術(shù)。

　　術(shù)后隨訪

　　患者術(shù)后癥狀完全消失，行心電圖檢查為正常竇性心律，如圖8。

圖8

　　背景知識(shí)

　　心臟射頻消融術(shù)是一種介入治療快速型心律失常的方法，這種方法不開(kāi)刀、創(chuàng)傷小，成功率極高，目前已經(jīng)成為根治快速型心律失常的首選方法。操作原理是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心臟、心腔的特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常、異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的記錄性技術(shù)。

　　經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在1-3mm，不會(huì)造成機(jī)體的危害，主要適用于房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、房顫等。

　　醫(yī)院心內(nèi)一科致力于射頻消融術(shù)20余年，先后開(kāi)展二維、三維、零射線、超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，率先在本地區(qū)獨(dú)立開(kāi)展房顫、房撲等復(fù)雜心律失常射頻消融術(shù)，目前已完成相關(guān)手術(shù)千余例。此項(xiàng)技術(shù)已入選醫(yī)院“登峰計(jì)劃”，心內(nèi)一科電生理團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步提高復(fù)雜心律失常手術(shù)成功率、安全性、舒適度，為患者解除病痛。

　　供稿│心內(nèi)一科 陳彥波